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昨天晚上由于吃饭过快，咀嚼用力过猛，一不小心咬到了舌头，顿时鲜血淋漓，差点喷涌而出。我立刻去买了点冷饮冰激凌，企图冷敷止血。一开始效果不错，但是过了一会，流血又开始了，而且越来越多，血流不止。没过多久感觉咽了一肚子血。想去去医院看看，但看看表十点了，怕是学校医院急诊看不了，还是第二天早上去吧。又过了一会，感觉嗓子咽血过多，有点不舒服了。对着镜子看了看舌头，那流血的速度把我吓了一跳，每秒可能有将近0.2毫升。掐指一算，一个小时就是720毫升，睡一觉就好几升了。这一想不得了，腿都软了，于是立即前去医院。
果然校医院急诊看不了，让我去魏公村附近的北京大学口腔医院。我打车到了口腔医院，走进急诊室，这时已经是深夜一点了。我花了5块钱挂了个号，排队等了一会就进去了。年轻漂亮的女医生问我怎么了，我把我的病情说了一下，医生让我躺下，问我平时有没有什么病症。我想了想，说「我应该有低血糖吧」，医生笑了笑，就让我张开嘴开始处理伤口。医生看到我伤口的位置实在奇怪，竟然是在舌头中间，还是竖着的。只是因为咬到了一个小血管，才这样血流不止。处理的时候医生一直问我疼不疼，虽然之前有点疼，但不知怎么在医生处理的时候竟然不疼了，可能是因为女医生年轻漂亮吧。没过一会，伤口就处理好了，等了半个小时都没有再出血。
缴费的时候让我挺吃惊的，费用一共8.2元，我的第一反应就是好便宜啊。虽然作为学生这个医疗费用是可以报销的，但这便宜得让我都懒得去报销了（不过作为一个理性人我还是要去报销的，勿以利小而不为嘛）。交完费以后医生还告诫我注意事项，不要吃热的东西云云，那服务态度令我简直感激涕零。
对比一下美国欧洲的医疗机构，遇到这种小病要么去公立医院排队到死，要么去私立的口腔诊所，同时做好心理准备收到巨额账单，而且半夜去人家还未必理你。只有天朝帝都才有这种物美价廉，24小时随到随看的医疗服务。
我为什么能享受这一切
尽管这次医疗体验很愉快，但是我还是清醒的认识到，天下没有免费的午餐。中国这种优质廉价的医疗服务，其代价是对公立医院尤其是医生利益的压榨。这样的医疗服务并不是哪里都有的，而是集中在北京、上海等少数几个大城市，因此遭到全国人民的觊觎。君不见北京各大医院门口二十四小时都挤满了来自全国各地求医问诊的人，他们为什么来北京？因为只有北京才有这样优质的医疗服务啊。
但是公共资源总是有限的，再多的医疗资源也会被无穷无尽的病人占满。针对这种僧多粥少的情况如何解决，无非排队、抽签和市场。排队是最常见的方式，大多数公立医院，以及春运火车票都采用了排队这种「公平」的方式。抽签也不少见，譬如北京车牌照摇号、优质中小学入学抽签，这种方式也是看似公平的。市场的方式就是竞价拍卖，这种方式用得也挺多的，只是离一般人比较远，譬如政府卖地，价高者得，也算是公平吧（不考虑贪污腐败的问题）。这三种方式很难「谁更公平」之说，只有「对谁更加有利」之说。排队显然是对穷人有利的，因为富人的时间成本较高。拍卖则是反过来，对富人有利。而抽签，则对所有人都一样，所以有人认为抽签是最公平的。譬如古希腊雅典的民主制度，发展到后来为了追求绝对的公平就采用了抽签。
但是市场是无孔不入的，排队和抽签的方式都可以被市场转嫁，譬如雇人排队、雇人抽签，或者有人主动倒卖排到或抽到的资源。就像美国南北战争时期的兵役制度，虽然是强制随机抽签征兵，但是如果被招募者可以找到一个人代替，就可以免除兵役让别人代替，这使得富人大多都选择了雇佣兵代替自身。对于医院来说，经常见到黄牛倒卖挂号，几十块钱的专家号挂号费能被炒到几千块很常见。先不说这种倒买倒卖是否符合道义，这种行为至少解决了一个问题，那就是优质资源的真实价值。如果没有黄牛倒买倒卖，我们很难知道这样一个专家号到底值多少钱，这就是二级市场的意义所在。
相信没有人会觉得五块钱的挂号费贵，也正因为如此，医院和医生的利益被剥夺了。医疗服务本身是一种专业的服务，无论从其市场需求还是道德需求，专业的医生（道义上）应得应有的经济回报和社会尊重。但由于国家控制的医疗费用价格，医院几乎不能从上面赚到可以维持运营的资金，只能依靠其他手段，也就是我们经常说的「以药养医」。至于公立医院的国家补贴，我不知其具体数字，但估计很难维持医院运营。因此医院和医生就成了替罪羊，仿佛医生拿回扣成了「看病贵」的罪魁祸首，殊不知医疗服务本身昂贵的成本。
由于我的病实在不大，而且医生没有存心从我身上拿回扣，所以没用到什么昂贵的药。毕竟在当今紧张的医患关系下，医生想拿回扣还是要三思的。我之所以能够享受到这样的服务，完全是建立在医院和医生的利益被牺牲的基础上的。因此我在看完病以后，忍不住对医生说了好几句「谢谢」。
医疗成本昂贵的罪魁祸首——准入制度
医疗成本分为医疗服务的成本和医药的成本，这两部分贵的原因是不同的。在中国，前者被人为压低，使得医院不得不使用后者补贴前者。而在欧美国家，尤其是美国，为什么医疗贵得吓人呢？我认为，其根源在于严苛的行医准入制度。如果你看过电影「北京遇上西雅图」，可能会注意到一个细节，剧情最后Frank经过多年努力终于考取了美国医生执照，从此步入高收入阶层。然而Frank本身就是北京阜外医院行医多年的医生啊！这个细节反映了在美国当医生有多难，而这个难完全是人为造成的。
美国医师执照由各个州的医学委员会颁发，考试者必须通过「美国执业医师执照考试（United States Medical Licensing Examination, USMLE）」等各种考核。一般在一个医生开始行医之前，需要学习十余年，并且通过实习。由于苛刻的准入制度，美国医疗市场上医生的数量被严格限制，造成了一种人为的供不应求，医生的收入自然水涨船高。
美国既然也有医疗费贵的问题，为什么还要维持这个制度呢？原因很简单，是为了「公众安全」。不合格的医生给你看病，你会放心吗？这个理由看似说得通，却只是一面之辞。这样严苛的准入制度是保证了医生的质量，但牺牲的是广大患者和还没有获得执照的医生的利益。并不是每个人都需要非常高的医疗标准的，有的人需要的仅仅是水平一般，但是廉价的医疗服务。然而医生为了维持自己的高收入和社会地位，利用各种政治势力游说权力机构，通过绑架公众利益的方法保证了自身利益。
中国过去有赤脚医生，在乡间提供廉价的医疗服务。香港九龙寨城在被拆之前，由于香港政府对其没有管辖权，也成了无牌牙医及中医诊所的集中地（港英政府不承认中医有行医资格）。其中的诊所虽然良莠不齐，但是解决了相当一部分穷人的看病问题。而现在，香港穷人只能去公立医院排队，小病可能一排就是半年。
类似的由于准入制度造成的价格昂贵的例子还有伦敦和纽约出租车的价格。在伦敦，出租车司机的准入门槛出奇得高，所有出租车司机的申请者要花三到四年学习The Knowledge（光这名字听起来就很厉害），其中知识不仅要求司机牢记25000个城市街道和30到50个郊县街道，还要对伦敦的历史、文化、景点熟记在心。因此能通过考试的人非常少，伦敦出租车司机自然也成了「高收入职业」。对于消费者来说，结果就是伦敦出租车价格非常昂贵，我曾经一次从希思罗机场到伦敦市区打车花了105英镑，还不含小费。而纽约的准入制度体现在出租车牌照上，2013年，纽约出租车牌照拍卖出了130万美元的天价。事实上在过去并不是这样，以前纽约共有30000余量出租车（人口却远少于今天），但是后来纽约市长签署了《哈斯法案》，使得出租车数量下降到了16900辆，到现在纽约830万人口仅有13336个出租车，相比之下北京人口比纽约多一倍，但有69000多辆出租车。因为这种悬殊的数量差别，纽约的出租车价格非常贵（同时也有劳动力市场的原因，按下不表），但也正因为如此，才给了像Uber这样的公司获利的空间。
相比医疗服务价格，医药价格无论在美国还是中国都很贵，这是什么原因呢？直接原因是医药的研发成本很高（尽管边际生产费用很低），一种新药的研发成本高达数亿到数十亿美元和十几年时间。但背后原因是FDA苛刻的医药上市管制制度，造成了药品研发成本剧增。为什么会这样呢？原因是FDA要求上市的药品符合一系列的标准，并且需要做完整的临床实验，这给医药研发企业带来了巨大的经济开支和时间开支，使得企业不得不把巨额支出转嫁到消费者头上。虽然说FDA目的是为了公众安全（又是公众安全……），但这不知道阻碍了多少新药的开发，使得更多原本可以得救的人悲惨地死去。至于中国，中国实际上很少有自行研发的药物，大部分是进口的专利，所以美国医药研发贵，也会造成中国药品贵。同时中国也效仿美国，制定了越来越严格的药品GMP认证。现在FDA的触角已经伸向了医疗手机应用，甚至造成硅谷相关的创业企业生存困难，阻碍了医疗技术的进步。
理想的医疗制度
谈一下我认为的理想的医疗制度。我认为理想的医疗制度应该是完全市场化的，所有的医生准入制度、药品审核制度都应该取消强制性。但并不是完全抛弃，还是可以保留作为参考。任何人只要有意愿，都可以行医，患者可以自行选择是否信任。如果医生愿意考取执照，可以增加患者的信任度，相当于一个专业证书而已（假证属于欺诈，是另一个问题）。同时办法医生执照的机构应该破除垄断，任何机构都可以颁发证书，其含金量由其考取难度、颁发数量决定，类似于金融界或IT界的各种证书。就像金融界从业者不是有CFA证书才能买卖证券，IT界从业者不是有MCSA证书才能编程，至于公司是否雇佣你，证书只是一个参考，其他经历经验也是重要的一部分。
同理FDA对药品的准入制度也应该废除，转而由第三方的药品评级机构（公共的或私人的）来对药品进行评价，类似证券评价机构。注意这并不能解决贿赂等非正常方式造成的欺诈问题，但有FDA同样不能解决，如何解决是另一个问题了。
在这样理想的情况下，公立医院存在的必要性就不大了，因为市场可以提供各个层次的医疗服务，穷人选择廉价的，富人选择优质的，如同其他任何商品或服务。我认为没有任何需求是「刚性」的，非要政府介入不可，包括医疗、住房、教育，都可以由市场有效调节（在取消行政干预的前提下）。
有人认为完全有市场提供医疗服务是有悖於伦理的，一个例子就是患了重病的穷人，他负担不起昂贵的医疗费用，难道就应该死去吗？这的确是一个很有争议的问题。其实我认为涉及到人的「生存权」的问题不止医疗一个，还包括温饱、自然灾害。关于温饱，即使是发达国家也是在最近一百年内才逐渐消灭的，不是任何平等主义政治运动的原因，而是生产力的大幅提高，导致粮食、纺织品价格变得非常便宜，才让每个人负担得起温饱。即使有人还是负担不起，通过政府补助的方法，让一个人吃饱也花不了太多钱。而医疗目前还是一种非常稀缺的资源，无论如何分配总是无法满足每一个人的，而且面对很多疾病即使你再有钱也无能为力。这完全是受限于人类医疗技术的，没有任何办法可以完美解决。政府夸下海口负责每一个人的医疗的行为是极端不负责任的，因为根本就是「何不食肉糜」。所以终极解决方案还是提高医疗技术，而不是任何政治运动。在这种前提下，为了保证医学研究的发展，其资金是必不可少的，因此资源优化配置的方式就是市场的分配方式，这样才能让资本有效流入医疗领域，刺激其发展。
最后解释一下标题，中国医疗制度的确有很多问题，但是美国也有不少问题，相比之下中国的医疗制度对患者不算差，牺牲的是医生的利益（患者利益间接受损，造成双输局面）。而美国则是牺牲患者利益，养肥了医生。
上次修改时间 2017-03-16